Las nuevas directrices de la ESC para enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes cubren un amplio terreno

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado nuevas directrices que abarcan la intersección entre diabetes y enfermedades cardiovasculares, con lecciones para la detección, la estratificación del riesgo y el tratamiento.

Lanzada en el Congreso ESC 2023 de la semana pasada y publicada en el European Heart Journal, la versión actual es la más reciente desde 2019 y se basa en estudios publicados hasta enero de este año. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) continúan desempeñando un papel de liderazgo, que se ha ampliado aún más para ciertos subgrupos gracias a la llegada de nuevos datos de ensayos controlados aleatorios.

Nikolaus Marx, MD (Universidad RWTH Aachen, Alemania), quien presidió las directrices ESC 2023 junto con Massimo Federici, MD (Universidad de Roma Tor Vergata, Italia), dijo a TCTMD: “El objetivo general es implementar un enfoque centrado en la persona y en la evidencia. enfoque basado en la reducción de la carga de enfermedad y mejorar el pronóstico y la calidad de vida”.

Con la esperanza de que la mayor cantidad posible de personas reciban la atención que necesitan, “cubrimos un amplio espectro de pacientes en categorías de riesgo”, añadió.

Detección y estratificación de riesgos

Las recomendaciones del grupo de redacción abarcan dos áreas principales: detección y estratificación del riesgo cardiovascular, así como las estrategias de tratamiento disponibles para personas con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiencia cardíaca (HF) o enfermedad renal crónica (ERC) comórbida. .

Las superposiciones entre “estas comorbilidades en un paciente determinado tienen un impacto importante no sólo en el pronóstico, sino también en las estrategias de tratamiento, porque ahora hemos validado estrategias basadas en evidencia para reducir el riesgo cardiovascular en esta población de alto riesgo. Por eso recomendamos que todos los pacientes con enfermedades cardiovasculares, es decir, básicamente todos los pacientes que nosotros como cardiólogos atendemos, sean examinados para detectar la presencia de diabetes. . . midiendo la glucosa plasmática en ayunas y la HbA1c”, dijo Marx. Ambas pruebas son “herramientas muy sencillas que el médico puede, como una casilla de verificación, solicitar al laboratorio”.

Por otro lado, continuó, “recomendamos que todo paciente con diabetes sea evaluado para detectar la presencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica mediante la evaluación de la historia y los síntomas”.

Un elemento nuevo de las directrices es que los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser evaluados en cada encuentro clínico para detectar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, dado que el riesgo de desarrollar la afección es muy alto y empeora el pronóstico si ocurre. Además, “todo paciente con diabetes debe ser examinado periódicamente para detectar la presencia de enfermedad renal crónica. Porque si la enfermedad renal crónica está presente, nuevamente tiene un impacto en el pronóstico, y la enfermedad renal crónica en sí misma es un factor impulsor de la enfermedad cardiovascular”, dijo Marx. Para detectar la ERC, los médicos sólo necesitan realizar una prueba de orina puntual de los pacientes y medir la proporción de albúmina a creatinina en la orina, anotó.

Y finalmente, por primera vez, las directrices recomiendan realizar pruebas de detección de fibrilación auricular entre pacientes con diabetes de 65 años o más.

El objetivo general es implementar un enfoque centrado en la persona y basado en evidencia para reducir la carga de enfermedad y mejorar el pronóstico y la calidad de vida.Nicolás Marx

Para los pacientes que tienen diabetes, pero ninguna de las comorbilidades anteriores, “introdujimos una nueva puntuación de riesgo llamada SCORE-2 Diabetes”, destacó Marx. Utilizando tanto factores de riesgo CV convencionales como detalles específicos de la diabetes, la puntuación puede estimar el riesgo a 10 años de sufrir un infarto de miocardio y un accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes tipo 2.

Marx predijo que la puntuación, que se puede descargar en la aplicación ESC CVD Risk Calculation, tendrá un amplio uso clínico. “Es fácil de usar y esto realmente ayudará porque antes sólo podíamos tener una estimación aproximada diciendo: 'Está bien, este paciente tiene daño en el órgano diana'. . . . Ahora se basa en números”, afirmó, añadiendo que esta información puede ser útil a la hora de instar a los pacientes a tomar medidas para mejorar su salud.

Darren K. McGuire, MD (UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX), coautor de las directrices de la ESC, también llamó la atención sobre SCORE-2 Diabetes. El modelo de riesgo ha sido validado en varias cohortes y puede adaptarse a regiones geográficas. "Funciona maravillosamente para predecir el riesgo", dijo. “Lo que no sabemos es: ¿predecirá la respuesta a la terapia? Por eso proponemos utilizar este modelo, que es el mejor modelo disponible en la actualidad, para predecir el riesgo del paciente [y utilizar ese conocimiento] para dictar las terapias médicas, tal como lo hacemos con las estatinas”.

Tratamiento de ASCVD, IC y ERC

En términos de tratamiento, las directrices detallan considerablemente las comorbilidades, en particular la ASCVD, la insuficiencia cardíaca y la ERC. "Para estos tres grandes grupos de pacientes, ofrecemos un diagrama de flujo claro sobre cómo tratar y qué hacer", dijo Marx.

En primer lugar, está la cuestión de cómo tratar a los pacientes que tienen ASCVD además de diabetes.

“Los medicamentos para reducir la glucosa pueden prescribirse con dos intenciones mutuamente excluyentes”, especifica el documento. Uno es mejorar los resultados CV y ​​la seguridad, mientras que el otro es controlar la glucosa.

Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 reciben recomendaciones de clase I. "Lo ideal es que los pacientes reciban ambos, porque tienen diferentes modos de acción para reducir los eventos cardiovasculares", dijo Marx. Este beneficio es independiente del control de la glucosa, añadió.

Si la HbA1c no alcanza el objetivo, explicó Marx, “proporcionamos una lista de agentes con seguridad comprobada y beneficio potencial demostrado. . . . Queremos priorizar a aquellos con un beneficio, y si alguien está tomando un medicamento sin beneficio comprobado, incluso recomendamos cambiarlo”.

En la parte superior de la lista se encuentran varios agonistas del receptor GLP-1 (liraglutida, semaglutida sc, dulaglutida y efpeglenatida) e inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y sotagliflozina). Más abajo se encuentran los agentes hipoglucemiantes con beneficio CV sugerido: metformina (clase IIa) y pioglitazona (clase IIb). "Una vez que se implementan los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1, y si luego se necesita un control adicional de la glucosa, hay algunas sugerencias de que la metformina tiene un beneficio, pero nunca se ha demostrado en esta población con enfermedad vascular", dijo Marx. “Y por eso le dimos un IIa, pero no para reducir el riesgo cardiovascular: para controlar la glucosa en sangre”.

Completan la lista los agentes reductores de glucosa con seguridad CV comprobada pero sin beneficio, así como aquellos cuya seguridad no ha sido evaluada.

Para McGuire, un mensaje clave es que ambas clases de fármacos (agonistas del receptor GLP-1 e inhibidores de SGLT2) tienen “eficacia cardiovascular comprobada”. La Asociación Americana de Diabetes, señaló, “sigue utilizando como recomendación de primera línea el lenguaje 'esto o lo otro', es decir, un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor de SGLT2. Anteriormente, [las directrices europeas] tenían "y/o" como opción, pero eliminamos todo ese lenguaje y animamos a las personas a considerarlos [como una posible combinación] tal como lo hacemos para la insuficiencia cardíaca con medicamentos para la fracción de eyección reducida. .”

Inicialmente se pensó que la única razón para agregar un agonista del receptor GLP-1 además de un inhibidor SGLT2, o al revés, sería si ese primer fármaco no hubiera sido suficiente para lograr el control de la glucosa, dijo McGuire.

“Pero no fue así como se diseñaron o realizaron los ensayos. Los ensayos fueron diseñados para agregar uno de estos medicamentos versus placebo sobre cualquier terapia de base que existiera, que podría incluir la otra clase de medicamento”, observó. “A medida que avanzamos en el tiempo, cada vez más personas en un ensayo con inhibidores de SGLT2 reciben un agonista del receptor de GLP-1, y viceversa. Eso nos ha dado la oportunidad después de cada ensayo de hacer análisis estratificados para ver si hay alguna sugerencia de que hay una modificación del efecto del tratamiento en ausencia o presencia del otro medicamento, y no podemos encontrar ninguna”.

Mientras tanto, por primera vez se analiza en profundidad el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en las directrices, afirmó Marx. “Aquí se recomienda que todos los pacientes con [las dos enfermedades], independientemente del control de la glucosa y de la fracción de eyección, sean tratados con un inhibidor de SGLT2 para reducir los eventos relacionados con la insuficiencia cardíaca” con una recomendación de clase I según DAPA. -HF, EMPERADOR-Reducido, ENTREGA, EMPERADOR-Conservado y SOLISTA-WHF.

Para la ERC, las directrices ofrecen “estrategias de tratamiento para reducir tanto el riesgo cardiovascular como el riesgo de insuficiencia renal, porque no se quiere que el paciente acabe en diálisis”, dijo Marx. “Recomendamos un inhibidor de SGLT2 y el agonista del receptor de mineralocorticoides no esteroides finerenona” con una recomendación de clase I sobre la base de CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY, así como FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD. "Y este tratamiento con estos dos agentes debe ser [además de] un régimen de estatinas, inhibidores de la ECA o BRA y control de la presión arterial, que es el tratamiento estándar", añadió.

También en el documento hay nuevas recomendaciones relacionadas con el estilo de vida (reducción de peso, aumento de la actividad física, dejar de fumar), presión arterial, lípidos y terapias antitrombóticas. Más allá de esto, la guía cubre la necesidad de una estrategia múltiple en pacientes con diabetes; el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular y enfermedad vascular periférica; y consejos sobre diabetes tipo 1, entre otros temas.

Solo ESC esta vez

En particular, a diferencia de la versión de 2019 y las anteriores (en 2013 y 2007), las últimas directrices fueron redactadas solo por la ESC, no en colaboración con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).

En cuanto a por qué la EASD no participó esta vez, Marx dijo que simplemente se debía a que las dos sociedades profesionales tenían diferentes procesos para evaluar la calidad de los datos.

"La Sociedad Europea de Cardiología tiene un proceso muy riguroso sobre cómo se analiza la evidencia, cómo se pondera y cómo esto se traduce en recomendaciones", dijo, añadiendo que el enfoque de la EASD es un poco diferente. “Negociamos al principio, pero resultó que era necesario alinear los procesos. Y como teníamos que empezar a trabajar, dijimos: 'Está bien, en el futuro las dos sociedades descubrirán cómo hacer esto posible', pero para esta era sólo cuestión de tiempo que no fuera así. ejercicio."

Entre los coautores del documento ESC 2023 se encuentran varios de los principales diabetólogos de Europa, señaló. Para la mayoría de los aspectos del manejo, “lo que proponemos ahora está más o menos en línea con las recomendaciones [de la EASD] y de la Asociación Estadounidense de Diabetes, por lo que ya no hay discrepancias, lo cual es bueno.

Caitlin E. Cox es editora de noticias de TCTMD y produce el podcast Rox Heart Radio. Su trabajo en vascular periférico ambulatorio...

Marx N, Federici M, Schütt K, et al. Directrices ESC de 2023 para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes: desarrolladas por el grupo de trabajo sobre el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Heart J. 2023;Epub antes de la impresión.

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