Prescribir ACOD teniendo en cuenta poblaciones de pacientes específicas

Departamento de Atención Farmacéutica (Dr. Schleich) y Departamento de Medicina Familiar, Carver College of Medicine (Drs. Schleich y Ray), Universidad de Iowa, Iowa City[email protected]

Los autores no informaron ningún posible conflicto de intereses relevante para este artículo.

¿Qué consideraciones de prescripción deberían tenerse en cuenta cuando están en juego la obesidad, la enfermedad renal, el cáncer o la trombofilia?

› Considere un anticoagulante oral directo (ACOD) al tratar el tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada u obesidad.C

› Seleccionar apixabán para el tratamiento de TEV o fibrilación auricular no valvular en pacientes con enfermedad renal terminal, debido a su aclaramiento renal mínimo en comparación con otros ACOD.B

› Considere los ACOD como dabigatrán, rivaroxabán o apixabán para el tratamiento del TEV en el contexto de la trombocitopenia inducida por heparina.C

Fuerza de recomendación (SOR)AEvidencia de buena calidad orientada al pacienteBEvidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitadaCConsenso, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad, series de casos.

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Cuatro medicamentos componen la categoría de fármacos conocidos como anticoagulantes orales directos (ACOD). Dabigatrán (Pradaxa)1 fue el primero en obtener aprobación. Fue aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en 2010 para la reducción del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. A esto le siguieron las aprobaciones de rivaroxaban (Xarelto)2 en 2011, apixaban (Eliquis)3 en 2012 y edoxaban (Savaysa)4 en 2015. Betrixaban (Bevyxxa)5 se aprobó en 2017 para la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con enfermedades agudas. pacientes hospitalizados con movilidad restringida, pero fue retirado del mercado en 2020.

Además de la prevención del accidente cerebrovascular en la FA no valvular, cada ACOD ha sido aprobado para otras indicaciones y se ha abordado con más detalle en recomendaciones basadas en guías fuera de las indicaciones aprobadas por la FDA. Esta revisión destaca la evolución del uso de ACOD y la expansión de las aplicaciones para múltiples poblaciones de pacientes adultos.

Dabigatrán es el único inhibidor directo de la trombina; los otros agentes inhiben el factor Xa.TABLA 1 1-4 resumen las indicaciones y dosis aprobadas por la FDA y la dosificación basada en guías. Dabigatrán y edoxabán requieren anticoagulación parenteral durante 5 a 10 días antes del inicio del TEV agudo, lo que limita su uso.1,4TABLA 2 1-4 resalta las diferencias farmacocinéticas entre los agentes. Por ejemplo, el dabigatrán se elimina por vía renal en un 80%, es algo dializable y puede acumularse en pacientes con disfunción renal.1 Edoxabán está contraindicado para la FA no valvular en pacientes con un aclaramiento de creatinina (CrCl) > 95 ml/min porque se consideró un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. demostrado.4 Por lo tanto, rivaroxaban y apixaban se prescriben con mayor frecuencia en los Estados Unidos.6,7

En 2020, más del 40 % de los adultos en los Estados Unidos eran obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30), y el 9 % se clasificaba como clase 3 o obesidad grave (IMC ≥ 40).8 Farmacocinética alterada de los medicamentos en pacientes con La obesidad grave genera preocupación por el tratamiento insuficiente con ACOD en dosis fijas. Los ensayos de aprobación de DOAC de fase III incluyeron pacientes con obesidad, pero los límites de peso difirieron, lo que dificulta la extrapolación de datos de eficacia y seguridad en diferentes etapas de obesidad.9 Aunque no existen ajustes de dosis etiquetados por la FDA para pacientes con obesidad, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH ) proporciona tales recomendaciones.

ISTH cambia posición sobre medición de niveles de fármacos. La ISTH recomendó anteriormente evitar los ACOD en personas con un IMC > 40 o un peso corporal > 120 kg. Si se utilizó un DOAC, ISTH recomendó obtener los niveles máximo y mínimo del fármaco.10 Sin embargo, los niveles del fármaco DOAC no se han asociado con resultados clínicos ni con grados suficientes de anticoagulación.11

Los fibrolipomas afectan por igual a hombres y mujeres. La prevalencia no difiere según la raza o el origen étnico.

En abril de 2021, ISTH actualizó la guía sobre ACOD en la obesidad, indicando que se pueden usar dosis estándar de rivaroxaban o apixaban para el tratamiento y la prevención del TEV en todos los pacientes, independientemente de su peso o IMC. Debido a que faltan datos sobre obesidad para dabigatrán y edoxabán, evite el uso de estos agentes en pacientes con un IMC > 40 o peso > 120 kg. Además, ya no se recomienda evaluar los niveles de fármaco, ya que no hay evidencia suficiente de que esto afecte los resultados clínicos.12

La actualización de las directrices del American College of Chest Physicians (CHEST) de 2021 no recomienda ajustes basados en el peso,13 y las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 no mencionan el peso en el tratamiento de la embolia pulmonar aguda.14

Continúe en: La eficacia de los ACOD para la FA en pacientes con obesidad no está clara