Para sus pacientes: elección de la terapia adecuada para el melanoma avanzado

por Charles Bankhead, editor senior, MedPage Today Revisado por Meredith McKean, MD, MPH, investigadora clínica, Programa de investigación sobre melanoma y cáncer de piel, Instituto de investigación Sarah Cannon, Oncología de Tennessee, Nashville

A principios del siglo XXI, sólo entre el 10 y el 15 % de los pacientes con melanoma avanzado vivían 5 años, y algunas estimaciones eran incluso inferiores. Hoy en día, casi la mitad de los pacientes con melanoma avanzado recién diagnosticado y tratados con inmunoterapia combinada vivirán cinco años o más, y el porcentaje sigue aumentando. El mérito de la mejora de las perspectivas se debe en gran parte a dos tipos de fármacos: (1) agentes dirigidos que neutralizan o bloquean la actividad de proteínas anormales producidas por mutaciones genéticas en los tumores; y (2) inmunoterapia, que libera el potencial anticancerígeno del sistema inmunológico humano.

Ninguno de estos medicamentos cura el melanoma y algunos pacientes aún no se benefician del tratamiento. Sin embargo, las tasas de supervivencia del melanoma continúan mejorando a medida que los médicos e investigadores aprenden más sobre la biología y el comportamiento de la enfermedad y sobre cómo utilizar las nuevas terapias para proporcionar el mejor resultado posible para cada paciente.

Terapia dirigida

Aproximadamente la mitad de todos los melanomas tienen una mutación en un gen conocido como BRAF. El fármaco vemurafenib (Zelboraf) fue el primer fármaco aprobado que bloquea la proteína anormal producida por las mutaciones BRAF. Los melanomas BRAF positivos a menudo responden al vemurafenib, pero las respuestas tienden a ser de corta duración. Lo mismo ocurre con otros inhibidores de BRAF. Además, los medicamentos están asociados con varios tipos de efectos secundarios, especialmente problemas de la piel, incluido un tipo de cáncer de piel no melanoma.

Los investigadores descubrieron que administrar un segundo fármaco dirigido a un gen conocido como MEK mejora las respuestas a los inhibidores BRAF y reduce los efectos secundarios. En la actualidad, se han aprobado tres terapias combinadas diferentes que se dirigen simultáneamente a BRAF y MEK para el tratamiento del melanoma:

Las tres terapias combinadas están aprobadas sólo para melanomas que tienen mutaciones BRAF que han sido detectadas mediante una prueba aprobada por la FDA.

Vemurafenib todavía está aprobado para el tratamiento por sí solo, pero se usa solo en determinadas situaciones, como en melanomas que han progresado con el tratamiento combinado o en pacientes que no pueden tomar o tolerar una de las terapias combinadas.

Inmunoterapia

Este tipo de terapia surgió como resultado de una investigación innovadora que le valió el Premio Nobel. Los investigadores descubrieron que el sistema inmunológico humano tiene una serie de "puntos de control" que moderan la actividad del sistema inmunológico para prevenir daños a las células y tejidos normales. Básicamente, las células cancerosas secuestran los puntos de control y continuamente ralentizan o desactivan la actividad anticancerígena del sistema inmunológico.

Dos tipos de medicamentos, conocidos como inhibidores de puntos de control inmunológico (ICI), han demostrado la capacidad de bloquear la interacción de las células cancerosas con los puntos de control y permitir que el sistema inmunológico genere una respuesta anticancerígena más vigorosa. Ipilimumab (Yervoy) bloquea una proteína conocida como CTLA-4, que ayuda a mantener el sistema inmunológico bajo control. Pembrolizumab (Keytruda) y nivolumab (Opdivo) se dirigen a una proteína conocida como PD-1, otro tipo de "interruptor de apagado" para las células inmunitarias.

Ipilimumab, pembrolizumab y nivolumab están aprobados para su uso por sí solos como tratamiento inicial para el melanoma avanzado. En realidad, pembrolizumab y nivolumab se utilizan con mayor frecuencia porque se toleran mejor y pueden inducir respuestas anticancerígenas más potentes.

Nivolumab e ipilimumab también están aprobados para su uso en combinación como primer tratamiento para el melanoma avanzado. No todos los melanomas responden a la inmunoterapia, pero la probabilidad de lograr una respuesta duradera, que a veces dura años, es mayor con la terapia combinada.

Los melanomas con o sin mutaciones BRAF responden a la inmunoterapia, por lo que los ICI pueden usarse como tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes con melanoma avanzado. Esa flexibilidad permite a los oncólogos utilizar ICI y medicamentos dirigidos en secuencia para el melanoma BRAF positivo.

Los pacientes con tumores BRAF positivos deben hablar con sus médicos sobre qué tipo de terapia es más apropiada en su situación: una combinación dirigida seguida de inmunoterapia o viceversa. La inmunoterapia se utiliza con mayor frecuencia como tratamiento inicial para el melanoma avanzado, pero cualquier enfoque es aceptable.

Recientemente, la FDA aprobó una nueva combinación de inmunoterapia, nivolumab y relatlimab (Opdualag), para el melanoma avanzado. Relatlimab bloquea la actividad de otro punto de control más, conocido como LAG-3. Los pacientes deben hablar con sus médicos sobre si esta combinación es una opción adecuada para ellos.

Ensayos clínicos

Un ensayo clínico es otra opción razonable para alguien con melanoma avanzado. Se están realizando múltiples ensayos de nuevas terapias y nuevas estrategias de tratamiento (como combinaciones o secuenciación). Cuando hable sobre posibles tratamientos con su médico, asegúrese de preguntar sobre los ensayos clínicos disponibles actualmente y si alguno podría ser apropiado para usted.

Lea entregas anteriores de esta serie:

Para sus pacientes: ¿Qué es el melanoma?

Para sus pacientes: ¿Lo que están viendo es inofensivo o es melanoma?

Para sus pacientes: ¿es melanoma o algo más?

Para sus pacientes: lo que debe saber sobre el tratamiento del melanoma en etapa temprana

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"Medical Journeys" es un conjunto de recursos clínicos revisados ​​por médicos, destinados a médicos y otros profesionales de la salud, así como a los pacientes a los que atienden. Cada episodio de este viaje de 12 partes a través de un estado de enfermedad contiene una guía para el médico y un recurso para el paciente descargable/imprimible. Los "Viajes médicos" trazan un camino en cada paso del camino para médicos y pacientes y brindan recursos y apoyo continuos, mientras el equipo de cuidadores recorre el curso de una enfermedad.

Charles Bankhead es editor senior de oncología y también cubre urología, dermatología y oftalmología. Se unió a MedPage Today en 2007. Seguir