Asociación del uso de insulina con la remodelación del VI y resultados clínicos en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida: evaluados mediante resonancia magnética cardíaca

Diabetología cardiovascular volumen 22, Número de artículo: 201 (2023) Citar este artículo

24 Accesos

1 altmétrica

Detalles de métricas

La insulina se usa comúnmente en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para lograr el control glucémico. Sin embargo, evidencia reciente demostró que el uso de insulina se asocia con malos resultados en el contexto de insuficiencia cardíaca (IC). Dado que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) representa aproximadamente el 50% de los casos en la población general con IC, nuestro objetivo fue evaluar el efecto del tratamiento con insulina sobre las anomalías de la contractilidad y remodelación del ventrículo izquierdo (VI) en una cohorte de ICFER y evaluar si la insulina fue un predictor de resultados adversos en esta entidad.

Se incluyó a un total de 377 pacientes con HFrEF que se sometieron a una resonancia magnética cardíaca y se dividieron según el estado de la diabetes y la necesidad de tratamiento con insulina. Se midieron los índices estructurales y funcionales del VI, así como las tensiones sistólicas. Los determinantes de las deformaciones miocárdicas alteradas se evaluaron mediante análisis de regresión lineal. Los criterios de valoración asociados se determinaron utilizando un modelo multivariable de riesgos proporcionales de Cox.

Los pacientes con DM2 que recibían insulina mostraron un volumen diastólico final del VI indexado y una masa del VI más altos que aquellos con DM2 que no recibían insulina o aquellos sin DM2, a pesar de fracciones de eyección del VI similares, acompañados de un índice esférico tridimensional más alto (P <0,01). Se demostró que se produce una peor tensión sistólica máxima longitudinal y circunferencial en pacientes con DM2 que reciben insulina (P <0,01). El tratamiento con insulina se asoció de forma independiente con magnitudes alteradas de tensión sistólica. La mediana de duración del seguimiento fue de 32,4 meses (RIC, 15,6-43,2 meses). El tratamiento con insulina permaneció consistentemente asociado con malos resultados después del ajuste por factores de confusión establecidos, con un índice de riesgo ajustado de 3,11; (IC del 95 %, 1,45–6,87; P = 0,009) en la cohorte general y 2,16 (IC del 95 %, 1,08–4,59; P = 0,030) en la cohorte de diabetes.

La insulina puede provocar además una remodelación adversa del VI y disfunción contráctil en el contexto de HFrEF con DM2. Se debe tener mucho cuidado al tratar a pacientes con HFrEF con insulina.

La insuficiencia cardíaca (IC) se ha convertido en la actualidad en una carga sanitaria mundial que afecta a unos 23 millones de personas [1]. El resultado clínico de la insuficiencia cardíaca sigue siendo deficiente y el tratamiento óptimo tanto para la insuficiencia cardíaca como para sus comorbilidades comunes es igualmente importante para reducir el riesgo de hospitalización o muerte [2]. La insuficiencia cardíaca y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a menudo ocurren de manera concomitante, y tanto la insuficiencia cardíaca como la diabetes mellitus tipo 2 interactúan estrechamente entre sí. La aparición de una enfermedad promueve un peor pronóstico y una mayor progresión de la enfermedad en la otra [3]. Aunque los beneficios de los tratamientos estándar son similares en pacientes con IC independientemente del estado de DM2, persiste la controversia sobre cómo lograr y mantener de forma segura el control glucémico en pacientes con IC y DM2 [3,4,5].

Como monoterapia o en combinación con otros agentes glucémicos, la insulina es un tratamiento eficaz comúnmente utilizado para la DM2 para lograr el control glucémico. Altera la manipulación renal del sodio, lo que refuerza la retención de líquidos y desencadena una hipoglucemia hiperinsulinémica que puede provocar isquemia miocárdica y taquicardia al activar el sistema nervioso simpático [5, 6]. Datos previos de varios registros y estudios multicéntricos han demostrado la asociación entre el uso de insulina y resultados adversos en pacientes con IC crónica y DM2, lo que sugiere el efecto perjudicial de la insulina en la remodelación del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con IC comórbida con DM2 [2, 7 ,8,9,10,11].

Dado que la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) representa aproximadamente el 50% de los casos en la población general con IC y su prevalencia está aumentando en la población que envejece, es necesario aclarar específicamente la remodelación adversa del VI y las alteraciones mecánicas en pacientes con ICFEr. y DM2 que toman insulina [12]. Sin embargo, hasta donde sabemos, se sabe poco sobre el efecto del tratamiento con insulina sobre la remodelación del VI o sobre las anomalías de la contractilidad en esta entidad. La resonancia magnética cardíaca ahora se reconoce como el método de imagen óptimo para la evaluación integral de la geometría cardíaca y la mecánica del miocardio. En consecuencia, el presente estudio fue diseñado para investigar el papel potencial del uso de insulina en la remodelación del VI y las anomalías contráctiles mediante resonancia magnética cardíaca y para evaluar si esta terapia se asocia con malos resultados en pacientes con HFrEF y DM2 comórbidas.

Realizamos un estudio observacional para investigar la asociación entre el tratamiento con insulina y el resultado en pacientes con DM2 que desarrollan HFrEF. El diagnóstico de ICFEr se realizó según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (2021) [1]. Los pacientes fueron inscritos inicialmente entre enero de 2015 y diciembre de 2021 mediante ingreso hospitalario o consulta ambulatoria con presencia de síntomas y/o signos de IC, elevación del propéptido natriurético tipo B amino terminal (NT-proBNP), y una fracción de eyección del VI reducida (FEVI ≤ 40%) en la resonancia magnética cardíaca. Se excluyeron los sujetos que tenían 18 años o menos o que padecían síndrome coronario agudo, arritmia grave o imágenes de resonancia magnética incompletas. La cohorte general del estudio se estratificó aún más según el estado de la diabetes y la necesidad de tratamiento con insulina: (1) el grupo sin DM; (2) el grupo de DM2 sin tratamiento con insulina; y (3) el grupo de DM2 con tratamiento con insulina. Los datos demográficos, las características clínicas y las mediciones de laboratorio al inicio del estudio se recopilaron de los registros clínicos electrónicos. Todos los pacientes fueron seguidos para determinar el resultado primario compuesto de reingreso por insuficiencia cardíaca, mortalidad por todas las causas y trasplante de corazón. Los datos de seguimiento se obtuvieron de registros médicos electrónicos o llamadas telefónicas a pacientes o familiares. La duración del seguimiento se calculó como el tiempo desde la resonancia magnética cardíaca hasta la aparición de cualquier criterio de valoración o junio de 2022 (la última fecha de seguimiento).

Este estudio fue aprobado por los Comités de Ética en Investigación Biomédica de nuestro hospital y cumplió con la Declaración de Helsinki. Se renunció al consentimiento informado por escrito debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. Todos los datos médicos fueron protegidos con total confidencialidad y utilizados únicamente para los fines del presente estudio.

La resonancia magnética se realizó en un escáner de 3 Tesla (MAGNETOM Skyra/Tim Trio; Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania). Las imágenes de cine se realizaron en la vista de eje largo de dos cámaras, en la vista de eje largo de cuatro cámaras y de 8 a 12 cortes contiguos en la vista de eje corto de dos cámaras desde la válvula mitral hasta el ápex del VI utilizando un ECG segmentado retrospectivamente. Secuencia de precesión libre en estado estacionario con equilibrio activado con los siguientes parámetros: tiempo de repetición = 2,81 ms; tiempo de eco = 1,22 ms; espesor de corte = 8,0 mm; ángulo de giro = 40°/50°; matriz de adquisición = 166 × 208 píxeles; y campo de visión = 340 × 284 mm2. Se reconstruyeron veinticinco fotogramas por adquisición en apnea para imágenes de cine.

Todas las imágenes fueron analizadas utilizando el software CVI42 disponible comercialmente (Circle Cardiovascular Imaging, Inc., Calgary, Alberta, Canadá) por dos investigadores (KS con 10 años y GZ con 8 años de experiencia en resonancia magnética cardíaca) que estaban cegados a los hallazgos de los demás. La reproducibilidad interobservador de la medición de los índices de resonancia magnética fue buena, con coeficientes de correlación intraclase (CCI) que oscilaron entre 0,90 y 0,93. En una serie de imágenes de eje corto, los bordes endocárdicos y epicárdicos se dibujaron manualmente en las fases telediastólica y telesistólica del VI, respectivamente. Los parámetros de función del VI, incluidos la FE, el volumen telediastólico (VED), el volumen telesistólico (ESV) y el volumen sistólico (SV), se calcularon automáticamente. La masa del VI (LVM) se evaluó midiendo el área entre los bordes endocárdico y epicárdico en cada uno de los cortes del eje corto. Los músculos papilares del VI se incluyeron en la LVM pero no en el volumen del VI. Los parámetros de función del VI y la LVM se indexaron según el área de superficie corporal [13]. La longitud del VI se midió en las fases telediastólicas del VI en una vista de cuatro cámaras de imágenes de eje largo. El índice esférico tridimensional (3D-SI) se calculó como se describió anteriormente [14].

Se cargó una pila de imágenes de cine de eje corto combinadas con imágenes de eje largo en el módulo de seguimiento de características para el análisis de la tensión sistólica del VI. Delineamos los bordes endocárdicos y epicárdicos del VI en las fases telediastólicas (fase de referencia) de todas las imágenes de cine. Los puntos de referencia del eje corto se insertaron en la inserción septal superior e inferior del VI para el análisis global de la tensión. Luego, el software trazó y dibujó automáticamente los contornos a lo largo del ciclo cardíaco restante. Durante la fase sistólica, el VI se acorta en las direcciones longitudinal y circunferencial, causando una tensión máxima longitudinal (PS) global negativa y una PS circunferencial, mientras que el engrosamiento en la dirección radial causa una PS radial global positiva [15].

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS (IBM SPSS Inc., Armonk, Nueva York, EE. UU.) y Prism (GraphPad software Inc., San Diego, California, EE. UU.). La normalidad de los datos se determinó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos se expresan como medias con desviaciones estándar o medianas con rangos intercuartílicos (IQR) para variables continuas y frecuencias para variables categóricas. Las variables clínicas y de resonancia magnética se compararon entre los subgrupos de no DM, DM sin insulina y DM con insulina mediante un análisis de varianza unidireccional, seguido de la prueba post hoc de Bonferroni, la prueba de Kruskal-Wallis o la prueba de chi-cuadrado (prueba de Fisher). prueba exacta), según corresponda. Los determinantes de la función contráctil del VI deteriorada se evaluaron por separado en la cohorte general y en la cohorte de DM2 mediante un análisis de regresión lineal. En la construcción de los modelos multivariables se incluyeron variables candidatas con P <0,10 en el análisis univariable y ausencia de colinealidad. Los resultados adversos a largo plazo se evaluaron mediante el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier y se compararon entre los grupos mediante la prueba de rangos logarítmicos. Las variables asociadas con resultados adversos se determinaron mediante un modelo multivariable de riesgos proporcionales de Cox. Las variables con P <0,10 en el análisis univariable se incluyeron como cofactores para el ajuste de Cox. Las diferencias con un valor de P de dos colas <0,05 se consideraron indicativas de significación.

En general, entre los 377 pacientes con ICFEr finalmente incluidos en este estudio, el 62,1% tenía DM2, y a un tercio de ellos se les prescribió insulina. La Tabla 1 muestra las características iniciales de la población del estudio según el estado de diabetes y el uso de insulina. Los pacientes con DM2 con y sin tratamiento con insulina tenían un índice de masa corporal (P = 0,005) y una presión arterial sistólica (P <0,001) más altos que aquellos sin DM2. Los pacientes con DM2 que usaban insulina tendían a ser mayores que los pacientes con DM2 que no usaban insulina y los pacientes sin DM2 (P = 0,076). Sin embargo, el sexo, la presión arterial diastólica, la frecuencia cardíaca y los antecedentes de tabaquismo y bebida fueron similares entre los tres grupos, independientemente de su estado de diabetes y de si se les recetó insulina (todos P > 0,05).

En comparación con los pacientes sin DM, los pacientes con DM2 con y sin tratamiento con insulina tuvieron una mayor prevalencia de hipertensión (HT) (P <0,001) y dislipidemia (P = 0,002). Sin embargo, la etiología isquémica de la insuficiencia cardíaca fue comparable entre los tres grupos (P > 0,05). Los pacientes que requerían insulina tenían los niveles más altos de NT-proBNP, troponina T, glucosa en sangre en ayunas y hemoglobina glucosilada (HbA1C), pero la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) más baja en todos los grupos (todos P <0,001). el uso de medicamentos cardiovasculares fue similar entre los tres grupos, con la excepción de los bloqueadores de los canales de calcio (P = 0,006) y las estatinas (P = 0,005), que tenían más probabilidades de prescribirse a pacientes con DM2 que tomaban insulina.

Además, entre ambos grupos de pacientes con DM2, los individuos que recibían tratamiento con insulina tuvieron una duración de la diabetes más prolongada que aquellos que no lo recibían (P <0,001). Además, no se encontraron diferencias significativas en los medicamentos hipoglucemiantes orales utilizados entre los dos grupos (todos P > 0,05; Tabla 2).

Aunque la FEVI fue similar en todos los grupos (P > 0,05), los pacientes con DM2 tratados con insulina mostraron un LVEDV (P = 0,009), un LVESV (P = 0,015) y un LVSV (P = 0,019) más altos que aquellos con DM2 sin insulina y aquellos sin DM2. . Sin embargo, cuando se corrigieron por el tamaño corporal, estos índices no difirieron notablemente entre los grupos, excepto para el LVEDV indexado (DM con insulina: 173,6 ± 69,5 ml/m2 versus DM sin insulina: 153,4 ± 48,8 ml/m2 versus no DM). : 155,1 ± 42,6 ml/m2; P = 0,014). Además, la LVM fue mayor en los pacientes con DM2 que recibían tratamiento con insulina que en aquellos sin tratamiento con insulina, y la LVM en ambos grupos fue mayor que en los participantes sin DM2 (P <0,001); la diferencia significativa se mantuvo incluso cuando se tuvo en cuenta el tamaño corporal (DM con insulina: 92,7 ± 16,8 g/m2 vs. DM sin insulina: 83,5 ± 24,6 g/m2 vs. sin DM: 76,6 ± 20,7 g/m2; P = 0,005; figura 1). Finalmente, los sujetos que requerían insulina demostraron un 3D-SI más alto que los sujetos diabéticos que no tomaban insulina o aquellos sin diabetes (DM con insulina: 0,63 ± 0,15 vs. DM sin insulina: 0,57 ± 0,14 vs. no DM: 0,55 ± 0,13; P = 0,001; figura 1). Se pueden encontrar más detalles en la Tabla 3.

Diferencias de masa ventricular izquierda indexada y 3D-SI entre los grupos. Abreviaturas: LVMi, masa ventricular izquierda indexada; 3D-SI, índice esférico tridimensional; DM, diabetes mellitus; ns, sin significación estadística; *, valor P < 0,017

Como se muestra en la Fig. 2, el deterioro de la magnitud de la PS longitudinal global del VI fue mayor en pacientes con DM2 tratados con insulina, intermedio en pacientes con DM2 no tratados con insulina y más bajo en pacientes sin DM (DM con insulina: - 4,2% ± 1,5% versus DM sin insulina: -5,0% ± 2,2% versus no DM: -6,4% ± 2,4%; P < 0,001). Los pacientes con DM2 que recibían tratamiento con insulina exhibieron un deterioro más grave en la magnitud del PS circunferencial global del VI que los pacientes con DM2 que no tomaban insulina o los pacientes sin DM2 (DM con insulina: -6,1 % ± 2,2 % vs. DM sin insulina: -7,3 % ± 3,2 vs. no DM: -7,6% ± 3,3%; P = 0,007). Sin embargo, se encontró una tendencia no significativa para la magnitud del PS radial global del VI en todos los grupos (DM con insulina: 9,5% ± 5,2% versus DM sin insulina: 8,9% ± 4,5% versus no DM: 7,9% ± 3,3% ; P = 0,104).

Diferencias de magnitud del PS sistólico ventricular izquierdo global entre los grupos. Abreviaturas: DM, diabetes mellitus; PS: tensión máxima; ns, sin significación estadística; *, valor P < 0,017

El análisis de regresión lineal univariable de toda la población del estudio mostró que la obesidad; la presencia de HTA, enfermedad arterial coronaria y DM2; uso de insulina; NT-proBNP; La TFGe y la LVM indexada se asociaron con un deterioro del PS longitudinal (todos P <0,05). Después del ajuste multivariable, la presencia de DM2 y el uso de insulina siguieron siendo determinantes independientes del deterioro del PS longitudinal (DM2: β multivariable = 0,18, P <0,01; uso de insulina: β multivariable = 0,13, P <0,05). Asimismo, se observó una asociación similar para la PS circunferencial cuando se ajustó por las mismas variables (DM2: β multivariable = 0,10, P < 0,05; uso de insulina: β multivariable = 0,16, P < 0,01) (Tabla 4).

Toda la cohorte del estudio fue observada durante una mediana de 32,4 meses (RIC, 15,6–43,2 meses). Durante el período de seguimiento, el resultado compuesto primario, que incluyó 41 reingresos por insuficiencia cardíaca (10,9%), 13 muertes por todas las causas (3,4%) y 5 trasplantes de corazón (1,3%), se produjo en 59 pacientes (15,6%). La proporción de pacientes que experimentaron un evento adverso fue significativamente mayor en el grupo con DM2 que recibió insulina que en el grupo con DM2 que no recibió insulina o en el grupo sin DM (29,5 % frente a 15,4 % frente a 8,4 %; P = 0,004 ). Los datos detallados de los eventos en los tres grupos se muestran en la Fig. 3. Según el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, los pacientes con DM2 a los que se les recetó insulina mostraron peores resultados a largo plazo durante el seguimiento (rango logarítmico P <0,001; Fig. 3).

Prevalencia de resultados adversos y curvas de supervivencia durante una mediana de seguimiento de 2,7 años. Abreviaturas: IC, insuficiencia cardíaca; DM, diabetes mellitus

En el análisis multivariable de Cox, los pacientes con DM2 a los que se les prescribió insulina tuvieron un aumento de 3 veces en el riesgo de resultado compuesto primario en comparación con los pacientes sin DM (HR = 3,11; IC del 95 %, 1,45–6,87; P = 0,009), mientras que los pacientes con DM2 que no la insulina prescrita tuvo un aumento del doble (HR = 2,16; IC 95 %, 1,06–4,40; P = 0,015) después del ajuste por las características iniciales, la etiología de la insuficiencia cardíaca, el NT-proBNP, la TFGe y la utilidad de sacubitril/valsartán. (Tabla 5). Es de destacar que cuando realizamos el análisis multivariable de Cox por separado en el grupo de DM2, el tratamiento con insulina permaneció asociado con el resultado compuesto primario en comparación con aquellos no tratados con insulina (HR = 2,85; IC 95 %, 1,40–5,51; P = 0,007) después del ajuste. para las variables pronósticas antes mencionadas. Además, a pesar del riesgo atenuado, los principales factores de confusión, HbA1C y duración de la DM, no cambiaron la relación entre el tratamiento con insulina y los resultados adversos, con un HR ajustado de 2,16 (IC 95 %, 1,08–4,59; P = 0,030) (Tabla 6).

El presente estudio destaca la evidencia que respalda la necesidad de considerar la seguridad de la terapia con insulina antes de prescribirla a pacientes con HFrEF. Los principales hallazgos fueron los siguientes: (1) el uso de insulina en HFrEF y DM2 comórbidas parece estar asociado con un aumento del volumen del VI, un agravamiento de la HVI y una remodelación del VI de tipo esférico. (2) A pesar de una FEVI similar en todos los grupos, los pacientes con DM2 que tomaron insulina mostraron un deterioro de la contractilidad del VI, con peor PS sistólica en las direcciones longitudinal y circunferencial. El tratamiento con insulina fue el determinante independiente de la magnitud reducida del PS longitudinal y circunferencial global. (3) Finalmente, se encontró que el tratamiento con insulina se asocia con un mayor riesgo de resultados clínicos adversos en pacientes con HFrEF, y esta asociación persistió independientemente del estado y la duración de la DM.

La insulina se ha utilizado durante mucho tiempo como terapia de segunda línea para controlar la DM2 cuando los fármacos hipoglucemiantes orales no logran alcanzar el nivel glucémico objetivo. El uso de insulina entre pacientes de alto riesgo tiene la ventaja de proteger contra la glucotoxicidad que puede provocar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes [6, 11]. Sin embargo, uno de los posibles efectos adversos de la insulina en la insuficiencia cardíaca es que contribuye a la retención de sodio y agua, lo que puede exacerbar la descompensación cardíaca [16]. Nuestro estudio, que incluyó una evaluación por resonancia magnética, mostró que el tratamiento con insulina se asocia con una mayor dilatación del VI y una remodelación de tipo esférico en el contexto de la DM2. Los hallazgos actuales podrían, a su vez, explicar las observaciones de Cosmi et al., quienes informaron que los pacientes tratados con insulina en una cohorte de HFrEF sufrían más signos de congestión cardíaca, así como una clase funcional NYHA más avanzada [10]. Por lo tanto, nuestro estudio indicó un parámetro de resonancia magnética simple y eficaz que puede usarse como marcador de congestión y predictor de malos resultados.

Un estudio más reciente informó que los pacientes con HFrEF y DM2 comórbidas exhibieron una MVI más alta que los pacientes no diabéticos [17]. Sin embargo, se sabe poco sobre la relación recíproca entre el tratamiento con insulina y la LVM en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección y DM2. El presente estudio extiende esta hipertrofia cardíaca a una población específica en la que a los pacientes con HFrEF y DM2 concomitantes se les prescribe insulina. Especulamos que la propia insulina podría inducir hipertrofia de cardiomiocitos junto con fibrosis miocárdica y acumulación de colágeno [18]. Merece una mayor investigación si la HVI observada en pacientes tratados con insulina es reversible.

Hasta donde sabemos, nuestro estudio fue el primero en utilizar análisis de tensión derivados del seguimiento de características de resonancia magnética para explorar el efecto del uso de insulina sobre los cambios en la mecánica del VI. En un estudio de cohorte de CHS, Garg et al. observaron que una mayor secreción de insulina se asociaba con una peor función sistólica longitudinal del VI en una población de mayor edad con prediabetes y diabetes [19]. Por el contrario, con respecto a la ICFEr comórbida con DM2, los datos de este estudio mostraron peores valores de tensión sistólica longitudinal y circunferencial en individuos que tomaban insulina que en aquellos que no la tomaban. Más importante aún, después de considerar las variables establecidas que están relacionadas con la magnitud de la tensión miocárdica, el tratamiento con insulina permaneció asociado con una reducción de la tensión sistólica en el modelo de regresión multivariable en la cohorte general. Este hallazgo puede reflejar que la insulina es perjudicial para los cardiomiocitos en pacientes con HFrEF en el contexto de DM2. La evidencia que lo respalda revela que, además de la retención de agua y sodio, la hipoglucemia inducida por insulina podría desencadenar una activación anormal generalizada del sistema nervioso autónomo, inflamación sistémica, estrés oxidativo y un estado protrombótico, lo que resulta en isquemia miocárdica, sobreexpresión de intercambiadores de sodio-hidrógeno y microvasculatura. alteración, promoviendo así la lesión y disfunción de los cardiomiocitos [20,21,22].

La relación entre el uso de insulina y los resultados adversos no se comprende completamente. En el contexto de la prediabetes y la DM2 establecida, los análisis de ensayos clínicos a gran escala (ORIGIN y DEVOTE) de eventos cardiovasculares en los últimos años revelaron que el uso de insulina no condujo a resultados cardiovasculares importantes ni a un aumento de las hospitalizaciones y la recurrencia de la IC [23 ,24,25]. Desafortunadamente, aquellos sujetos con clase funcional avanzada de la NYHA (III o IV) no se inscribieron en estos ensayos. Por el contrario, para la insuficiencia cardíaca, varios estudios observacionales informaron una mayor tasa de resultados adversos relacionados con la terapia con insulina en pacientes con DM2 e insuficiencia cardíaca concurrentes [2, 7,8,9,10,11]. De hecho, dado que los pacientes con DM2 que reciben terapia con insulina generalmente tienen una duración más prolongada de la diabetes, un control glucémico indeseable y un mayor riesgo de comorbilidades cardiovasculares y a menudo son tratados con insulina en combinación con otras terapias antidiabéticas orales, estos factores pueden ser los principales factores de confusión en la evaluación. la asociación entre el uso de insulina y los resultados adversos. Más que eso, el uso de algunos medicamentos específicos para la IC, como sacubitril/valsartán, muestra evidencia de que proporciona beneficios cardiovasculares [26]. En cambio, nuestro estudio intentó corregir el posible sesgo tanto como fuera posible. Descubrimos que incluso después del ajuste por la duración de la DM2 y el nivel de control glucémico, el uso de insulina en pacientes con HFrEF para tratar la diabetes aún condujo a un aumento del doble en el riesgo del resultado compuesto primario, lo que indica que el efecto pronóstico negativo Es poco probable que se cambie la dosis de insulina. La insulina debe usarse con precaución en el tratamiento de la ICFER y la DM2 comórbidas. Se prefieren otros agentes alternativos si se puede lograr un control glucémico adecuado.

Es necesario reconocer varias limitaciones en este estudio. En primer lugar, debido al tamaño de muestra relativamente pequeño de los pacientes insulinodependientes y a la incertidumbre sobre la adherencia de los pacientes durante el período de seguimiento, en el estudio actual no se consideraron el uso ni el tipo de insulina. Se deben realizar más ensayos aleatorios para determinar si la dosis o el tipo de insulina se asocian con la disfunción sistólica del VI. En segundo lugar, no realizamos mediciones cuantitativas de la fibrosis miocárdica en la cohorte del estudio. Sería interesante explorar el efecto de la insulina en el desarrollo de la fibrosis miocárdica mediante realce tardío con gadolinio o volumen extracelular derivado de la resonancia magnética cardíaca. En tercer lugar, dado que la incidencia de muerte por todas las causas y trasplantes de corazón en nuestra cohorte fue baja, utilizamos un resultado compuesto para mejorar el poder estadístico en nuestro modelo de análisis multivariable de Cox. Es necesario estimar la asociación entre el uso de insulina y el riesgo de cada resultado clínico. Finalmente, debemos reconocer la naturaleza retrospectiva de este estudio y el sesgo de selección es inevitable.

En conclusión, nuestro estudio mostró evidencia de efectos perjudiciales de la insulina sobre la remodelación adversa del VI, así como sobre la contractilidad sistólica en pacientes con HFrEF y DM2. En el contexto de la HFrEF, el uso de insulina para tratar la diabetes se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, independientemente de la mayor gravedad de la diabetes. Se necesitan estrategias de manejo específicas y una estrecha vigilancia al considerar el tratamiento con insulina en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección comórbida y DM2.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

Insuficiencia cardiaca

Diabetes mellitus tipo 2

ventrículo izquierdo

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Péptido natriurético pro-tipo B amino terminal

Coeficientes de correlación intraclase

Fracción de eyección

Volumen telediastólico

Volumen telesistólico

Masa ventricular izquierda

Volumen sistólico

Índice esférico tridimensional

tensión máxima

Hipertensión

hemoglobina glucosilada

Tasa de filtración glomerular estimada

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. Guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–726.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Lawson CA, Jones PW, Teece L, et al. Asociación entre diabetes tipo 2 y hospitalización por todas las causas y mortalidad en la población general con insuficiencia cardíaca del Reino Unido: estratificación por control de la glucemia diabética e intensificación de la medicación. Fallo cardíaco del JACC. 2018;6(1):18–26.

Artículo PubMed Google Scholar

Vijayakumar S, Vaduganathan M, Butler J. Terapias para reducir la glucosa e insuficiencia cardíaca en la diabetes mellitus tipo 2: vínculos mecanicistas, datos clínicos y direcciones futuras. Circulación. 2018;137(10):1060–73.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Gilbert RE, Krum H. Insuficiencia cardíaca en la diabetes: efectos de la terapia con medicamentos antihiperglucémicos. Lanceta. 2015;385(9982):2107–17.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, et al. Diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia cardíaca: una declaración científica de la American Heart Association y la Heart Failure Society of America: esta declaración no representa una actualización de la guía de insuficiencia cardíaca ACC/AHA/HFSA de 2017. Circulación. 2019;140(7):e294–e324.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

[PubMed] Karwi QG, Ho KL, Pherwani S, Ketema EB, Sun Q, Lopaschuk GD. Diabetes e insuficiencia cardíaca concurrentes: interacción y nuevos enfoques terapéuticos. Res. cardiovascular. 2022;118(3):686–715.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Hippisley-Cox J, Coupland C. Tratamientos para la diabetes y riesgo de insuficiencia cardíaca, enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas: estudio de cohorte en atención primaria. BMJ. 2016;354:i3477.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Cooper LB, Mi X, Mentz RJ, Green JB, Anstrom KJ, Hernández AF, Curtis LH. Manejo de la diabetes recién tratada en beneficiarios de Medicare con y sin insuficiencia cardíaca. Clínica Cardiol. 2017;40(1):38–45.

Artículo PubMed Google Scholar

Kristensen SL, Mogensen UM, Jhund PS, et al. Características clínicas y ecocardiográficas y resultados cardiovasculares según el estado de diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada: un informe del ensayo I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with preserve eyection fracción). Circulación. 2017;135(8):724–35.

Artículo PubMed Google Scholar

Cosmi F, Shen L, Magnoli M, et al. El tratamiento con insulina se asocia con peores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y diabetes. Eur J Heart Fail. 2018;20(5):888–95.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Shen L, Rørth R, Cosmi D, et al. Tratamiento con insulina y resultados clínicos en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Eur J Heart Fail. 2019;21(8):974–84.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL Jr. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: una revisión. JAMA. 2020;324(5):488–504.

Artículo PubMed Google Scholar

Shi K, Yang MX, Huang S, et al. Efecto de la diabetes mellitus sobre el desarrollo de disfunción contráctil del ventrículo izquierdo en mujeres con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada. Diabetol cardiovascular. 2021;20(1):185.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Liang Y, Li W, Zeng R, et al. El índice esférico del ventrículo izquierdo es un predictor independiente de resultados clínicos en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. Imágenes cardiovasculares JACC. 2019;12(8 parte 1):1578–80.

Artículo PubMed Google Scholar

Xu J, Yang W, Zhao S, Lu M. Deformación miocárdica de última generación mediante seguimiento de funciones por RMC: aplicaciones clínicas y perspectivas futuras. Eur Radiol. 2022;32(8):5424–35.

Artículo PubMed Google Scholar

Kenny HC, Abel ED. Insuficiencia cardíaca en diabetes mellitus tipo 2. Res. circular. 2019;124(1):121–41.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Zhang G, Shi K, Yan WF y col. Efectos de la diabetes mellitus sobre la función y remodelación del ventrículo izquierdo en pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: evaluación con seguimiento de funciones de resonancia magnética de 3,0 T. Diabetol cardiovascular. 2022;21(1):69.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Ceriello A, Catrinoiu D, Chandramouli C, et al. Insuficiencia cardíaca en la diabetes tipo 2: perspectivas actuales sobre detección, diagnóstico y tratamiento. Diabetol cardiovascular. 2021;20(1):218.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Garg PK, Biggs ML, Kizer JR y col. Desregulación de la glucosa y disfunción cardíaca subclínica en adultos mayores: el estudio de salud cardiovascular. Diabetol cardiovascular. 2022;21(1):112.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Jang SY, Jang J, Yang DH, et al. Impacto de la terapia con insulina en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y diabetes mellitus. Diabetol cardiovascular. 2021;20(1):180.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Standl E, Stevens SR, Lokhnygina Y, et al. Confirmando la naturaleza bidireccional de la asociación entre hipoglucemia grave y eventos cardiovasculares en la diabetes tipo 2: conocimientos de EXSCEL. Cuidado de la diabetes. 2020;43(3):643–52.

Artículo PubMed Google Scholar

Packer M. Mecanismos fisiopatológicos diferenciales en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o conservada en la diabetes. Fallo cardíaco del JACC. 2021;9(8):535–49.

Artículo PubMed Google Scholar

Los investigadores ORIGINT, Gerstein HC, Bosch J, et al. Insulina basal y resultados cardiovasculares y de otro tipo en la disglucemia. N Inglés J Med. 2012;367(4):319–28.

Artículo de Google Scholar

Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. Eficacia y seguridad de degludec frente a glargina en la diabetes tipo 2. N Inglés J Med. 2017;377(8):723–32.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Gerstein HC, Jung H, Rydén L, et al. Efecto de la insulina glargina basal en los primeros y recurrentes episodios de hospitalización por insuficiencia cardíaca: el ensayo ORIGIN (reducción de resultados con la intervención inicial con glargina). Circulación. 2018;137(1):88–90.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Docherty KF, Vaduganathan M, Solomon SD, McMurray JJV. Sacubitril/valsartán: inhibición de neprilisina 5 años después de PARADIGM-HF. Fallo cardíaco del JACC. 2020;8(10):800–10.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Descargar referencias

No aplica.

Este estudio fue apoyado financieramente por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (81771887, 81971586, 82120108015) y el proyecto 1–3–5 para disciplinas de excelencia del Hospital West China, Universidad de Sichuan (ZYGD18013).

Departamento de Radiología, Laboratorio clave de imágenes funcionales y moleculares de la provincia de Sichuan, Hospital de China Occidental, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China

Ke Shi, Ge Zhang, Shan Huang, Yue Gao, Rui Shi, Wei-Feng Yan, Wen-Lei Qian, Yuan Li y Zhi-Gang Yang

Departamento de Radiología, Centro Oncológico de Sichuan, Facultad de Medicina, Hospital e Instituto del Cáncer de Sichuan, Universidad de Ciencia y Tecnología Electrónicas de China, Chengdu, Sichuan, China

Ge Zhang

Departamento de Radiología, Laboratorio clave de defectos congénitos y enfermedades relacionadas de mujeres y niños del Ministerio de Educación, Segundo Hospital Universitario de China Occidental, Universidad de Sichuan, Chengdu, Sichuan, China

Hang Fu, Shan Huang, Hua-Yan Xu y Ying-Kun Guo

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

KS y GZ interpretaron los datos y escribieron el manuscrito. HF, SH y HYX analizaron los datos y dieron consejos sobre su presentación. YG, RS, WFY y WLQ recopilaron los datos. YL, YKG y ZGY participaron en el diseño del estudio. KS, YKG y ZGY revisaron el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Zhi-Gang Yang.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Este estudio fue aprobado por los Comités de Ética en Investigación Biomédica del Hospital West China y cumplió con la Declaración de Helsinki. Se renunció al consentimiento informado por escrito debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.

No aplica.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Acceso Abierto Este artículo está bajo una Licencia Internacional Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, compartir, adaptación, distribución y reproducción en cualquier medio o formato, siempre y cuando se dé el crédito apropiado al autor(es) original(es) y a la fuente. proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. Las imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la normativa legal o excede el uso permitido, deberá obtener permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La exención de dedicación de dominio público de Creative Commons (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.

Reimpresiones y permisos

Shi, K., Zhang, G., Fu, H. et al. Asociación del uso de insulina con la remodelación del VI y resultados clínicos en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida: evaluados mediante resonancia magnética cardíaca. Cardiovasc Diabetol 22, 201 (2023). https://doi.org/10.1186/s12933-023-01944-y

Descargar cita

Recibido: 02 de abril de 2023

Aceptado: 27 de julio de 2023

Publicado: 04 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12933-023-01944-y

Cualquier persona con la que compartas el siguiente enlace podrá leer este contenido:

Lo sentimos, actualmente no hay un enlace para compartir disponible para este artículo.

Proporcionado por la iniciativa de intercambio de contenidos Springer Nature SharedIt